АУТИЗИМ. ГИПЕРДИАГНОСТИКА
Е.Г. Амелина
Нейропсихологическая дифференциация и коррекция расстройств аутистического спектра у дошкольников
❗В данной статье рассматривается проблема гипердиагностики аутизма. Диагнозы аутизма часто ошибочно устанавливают детям с задержками развития, страдающим системным нарушениями речи, и вторичными аутистическими поведенческими проявлениями, возникающими вследствие ранних резидуально-органических повреждений ЦНС. Приводится пример применения методики нейропсихологической коррекции ребенка с расстройством аутистического спектра. Данные нейропсихологической диагностики позволили сделать вывод, что диагноз аутизм был поставлен ребенку недостаточно обоснованно и нуждается в уточнении. После проведения курса коррекционных занятий в психическом функционировании ребенка наметилась положительная динамика. После повторной диагностики стало возможным сделать вывод, что ребенок имеет вторичные аутистические черты, связанные с задержкой развития речи и общих регуляторных способностей, поэтому их необходимо корректировать через развитие этих психических функций. В статье подчеркивается значение и возможности нейропсихологии в дифференциальной диагностике нарушений психического функционирования у детей с диагнозом расстройства аутистического спектра.
❗Амелина Елена Георгиевна – нейропсихолог, клинический психолог, специалист в области нейропсихологической диагностики и коррекции детей с трудностями школьного обучения, научно-исследовательский Центр детской нейропсихологии (г. Москва).
❗Одной из наиболее актуальных проблем в современном обществе является создание комплексной системы медико-психолого-педагогического сопровождения детей с аутизмом, так как аутизм (РДА) и расстройства аутистического спектра (РАС) являются довольно распространенными нарушениями развития у детей. Существующее на данный момент чрезвычайное разнообразие взглядов на детский аутизм отражает реальную сложность проблемы, что обосновывает необходимость дифференцированного изучения таких состояний, их этиологии и патогенеза, рассмотрения проблемы первичных и вторичных нарушений, более четкого обозначения диагностических критериев (особенно в возрасте до трех лет, т.к. критерии МКБ-10 и DSM-IV не применимы для детей раннего возраста, – Горюнова А.В. Шевченко Ю.С., 2014) для построения системы их лечения и реабилитации. В последнее время наблюдается гипердиагностика аутизма (Каган В.Е., Иовчук Н.М., Северный А.А., Шевченко Ю.С., Taylor B., Jick H., Wing L. и др., 2003–2014), особенно у детей в возрасте 3–5 лет (Бойко Е.О., Некифорова Е.Ю., 2014).
❗Постановка диагноза зависит от применяемых методов и критериев диагностики, которые используются специалистами, не имеющими специальной подготовки по проблемам аутизма и подверженными «диагностической моде». Диагнозы аутизма часто ошибочно устанавливают детям с задержками развития, страдающим системными нарушениями речи (специфическим расстройством развития экспрессивно-импрессивной речи по типу афазии развития, в соответствии с МКБ-10) и вторичными аутистическими поведенческими проявлениями, возникающими вследствие ранних резидуально-органических повреждений ЦНС (Северный А.А., Иовчук Н.М., 2014). Это обусловлено общим диапазоном клинических проявлений данных нарушений.
❗В.Е. Каган связывает «эпидемию детского аутизма» с расширением диагностических критериев, их неоднозначностью в действующих диагностических классификациях, что приводит к гипердиагностике.
❗❗Введение понятий «расстройства аутистического спектра», «процессуальный аутизм», «атипичный аутизм», внесло много понятийных и диагностических проблем в вопрос об аутизме. Под перечисленные нарушения попадают как расстройства не явно органические, так и не явно невротические, проявляющиеся, в том числе, нарушениями взаимодействия ребенка с окружающими. E. Fombonne (2011) отмечает, что наиболее часто используемая диагностическая категория – атипичный аутизм (NOS), т.е. такие случаи, в которых дифференциальная диагностика затруднена или невозможна. Атипичный аутизм (F 84.1, согласно МКБ-10) определяется как вариант общего расстройства развития, схожий по критериям с категорией F 84.0. Отличие от детского аутизма состоит в более позднем возрасте возникновения болезни (признаки аномального развития впервые появляются после трех лет), а также в отсутствии хотя бы одного из основных диагностических критериев (необщительность, нарушение социального взаимодействия, выражающееся в стремлении уйти от контактов, ограниченное, стереотипное поведение).
❗Таким образом, тенденция к гипердиагностике РАС связана с тем, что диагноз устанавливается при проявлении некоторых симптомов, присущих этим расстройствам. При этом зачастую во внимание не берется тот факт, что ребенок может демонстрировать социальную тревожность и теряет над собой контроль в сложных для него ситуациях, замыкается в себе ввиду искажения эмоционально-мотивационной сферы и трудностей установления контакта.
❗Переходя к вопросу о коррекции и реабилитации детей с РАС, важно отметить, что при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий, преодолении проявлений дизонтогенеза у детей с РАС наиболее результативен комплексный подход, включающий методы медико-психолого-социальной коррекции детей (Султанова А.С., 2014), сочетающие лечебные, педагогические, логопедические и психологические виды помощи детям. В нашей статье будет рассмотрен случай применения одного из этих направлений – нейропсихологической коррекции ребенка с РАС. Пример применения методики нейропсихологической коррекции ребенка с расстройством аутистического спектра Аркадий К., 5,5 лет, живет с мамой, бабушкой и дедушкой. В 2012 году мальчику был поставлен диагноз атипичный аутизм, ЗПР, ОНР. Основные сведения из анкеты раннего развития мальчика Родился от первой беременности, к моменту рождения матери было 28, отцу 30 лет. Беременность протекала без существенных особенностей, роды в срок, самостоятельные, при рождении было поставлено 10 баллов по шкале Апгар. Развитие в течение первых двух лет: моторное развитие в срок, как и речевое развитие (гуление с одного месяца, слова с двенадцати месяцев, фразы с двух лет). В 2,5 года, после АКДС прививки речь исчезла, появилась некая отгороженность, чтобы дозваться мальчика, требовалось физическое привлечение внимания. Аркадию был поставлен диагноз атипичный аутизм. В августе 2014 года родители мальчика обратились в НИЦ детской нейропсихологии с жалобой на задержку психоэмоционального и речевого развития. На тот момент Аркадий находился год под наблюдением в центре «Лекотека». По словам родителей, мальчик стал более контактен, отмечена положительная динамика в социализации. При первом нейропсихологическом обследовании у Аркадия наблюдалась некоторая расторможенность, эмоциональная лабильность, неусидчивость, повышенная отвлекаемость от занятий, негативизм, проявление агрессии, нечувствительность к оценкам взрослого, незаинтересованность в результатах обследования. При этом были ограниченные возможности контакта взора и взаимодействия с педагогом. Большая часть проб нейропсихологической диагностики оказались недоступны из-за негативизма и трудностей саморегуляции. Так, в корректурной пробе присутствовали беспорядочные штрихи вместо целенаправленной деятельности нахождения заданных изображений. При исследовании двигательной сферы была выявлена несформированность орального праксиса, остальные пробы оказались недоступны. В гностической сфере была установлена возможность различать цвета, остальные пробы также выполнены не были. Однако при исследовании речевых функций была доступна проба на понимание слов (соотнесение пар слов с картинками), с единичными ошибками с самокоррекцией, а также проба на понимание логико-грамматических конструкций. При исследовании мнестических функций было выявлено, что пробы на двигательную память (в связи с отказом имитировать серии движений) и слухо-речевую (в связи с отсутствием речи) не доступны, при этом частично доступны оказались пробы на зрительную память, но с ошибками в виде конфабуляций (вплетения непредъявлявшихся стимулов), персевераций (вплетения ранее предъявленных стимулов из другой группы), трудностей удержания последовательности стимулов и перцептивных замен (близкой картинкой).
❗Исследование интеллектуальных функций было недоступным даже в условиях интенсивной стимуляции. После первичного нейропсихологического обследования было принято решение о проведении 10 пробных коррекционно-развивающих занятий для уточнения диагностики и решения вопроса о возможности продолжения коррекции. Данные нейропсихологической диагностики позволили нам наметить задачи первого этапа коррекции. Главной задачей работы стало установление контакта с мальчиком на невербальном уровне через включение в его игровую деятельность. На первом занятии у Аркадия наблюдалось полевое поведение, общее возбуждение, неусидчивость, кратковременный зрительный контакт. Занятие строились по принципу «не вмешательства» в деятельность мальчика, а ее сопровождения, поддерживания и постоянного оречевления специалистом. Постепенно были установлены зрительный и телесный контакты, у мальчика возникла положительная эмоциональная реакция на появления нейропсихолога (приветственно улыбался, с радостью заходил в зал). Спустя некоторое время выяснилось, что Аркадию доступны имитация звуков животных, разделение их по группам, сортировка по форме (на ощупь). Мальчик постепенно стал принимать участие в совместной с педагогом деятельности, корректировать ошибки, допущенные специалистом преднамеренно (неверное оречевление звуков животных), привлекать внимание, чтобы разделить свой интерес, т.е. появилось инициативное общение. Он стал также вступать во взаимодействие с другими детьми (собирание пазлов, игра с мячом), что нехарактерно для детей с диагнозом аутизм. Таким образом, был сделан вывод о том, что в данном случае диагноз аутизм был поставлен недостаточно обоснованно и нуждается в уточнении. На этом основании было принято решение о продолжении курса коррекционно-развивающих занятий и поставлена следующая задача – формирование возможностей адекватного реагирования на обращенную речь. Первой целью данного этапа стало формирование у Аркадия сигнальной функции жестов («да» и «нет»). При этом деятельность мальчика также активно оречевлялась специалистом, но теперь речь психолога стала больше вопросительной, тем самым выполнялась функция побуждения к ответу. Сначала упор делался на формировании жеста «да» наклоном головы. В первое время, если мальчик не выполнял нужное сигнальное действие, специалист слегка нажимал ладонью на затылочную часть головы мальчика. Как только жест стал получаться, начал вводиться жест головы «нет», вопросы для освоения которого задавались, пока очередное задание не было закончено. К примеру, предъявлялись три предмета, заведомо желанные для ребенка, и три предмета, которые он не хочет. Сначала вопрос «Хочешь ли?..» с чередованием желаемых и не желаемых предметов сопровождался жестом «да» или «нет» специалиста, пока ребенок сам не начинал показывать отрицательный жест. В дальнейшем жесты «да» и «нет» стали употребляться в ответах на различные вопросы. Несмотря на некоторую механистичность в использовании жестов, их правильное применение поощрялось, закрепляя таким образом их использование. Также продолжалась работа над формированием речевых знаков – от неречевых звуков к речевым (внешняя регуляция с опорой на эмоционально значимые фигуры животных – озвучивание животных сначала специалистом, а затем и ребенком вместо семантически незначимых вокализаций). Вместе с этим, продолжалось формирование звукоразличения – фонематического фактора речи – с опорой на внешнее оречевление (например, проводились игры, в которых необходимо было поднимать флажок или игрушку, если произносился нужный звук). Кроме этого, проводилась работа по развитию артикуляционного праксиса (кинестетический и кинетический факторы речи): опираясь на спонтанные артикуляции ребенка, проводилась работа по формированию произвольного произнесения звуков речи, начиная с наиболее легко выстраиваемого моторного рисунка звука «А». Параллельно с этим происходило формирование полимодального образа буквы (с использованием всех модальностей – слуховой, речевой, тактильной), как дальнейшей основы к образу слова. На занятиях также велась работа над тонкой моторикой и формированием понимания слов, обозначаемых форму и размер, с использованием досок Сегена, нанизывания бусинок и рисованием, основанном на эмоционально значимых для ребенка стимулах (фигуры и рисунки животных, машинки и т. д.).
После проведения первого курса из 20 коррекционно-развивающих занятий было проведено повторное нейропсихологическое тестирование, позволяющее проследить нейропсихологический синдром в динамике коррекционно-развивающих занятий. Начнем описание результатов с общей характеристики ребенка: У Аркадия снизилась степень выраженности полевого поведения – он стал более упорядочен и последователен. Также в ситуации обследования у мальчика не наблюдались больше негативизм и агрессия, эмоциональный фон стал ровный, появилась чувствительность к оценкам взрослого. При этом мальчику все еще были свойственны неусидчивость и повышенная отвлекаемость от заданий. Одним из самых важных достижений стало появление у Аркадия понимания обращенной речи (неполное, выборочное) и речевого контакта, благодаря чему диагностике стали доступны некоторые пробы, которые ранее провести было нельзя. Так, в корректурной пробе за минуту мальчик правильно зачеркнул 8 символов, почти достигнув нормативных показателей для его возраста, допустив только одну замену на близкий перцептивно стимул. При исследовании двигательной сферы было выявлено: • поочередное выполнение движений вместо реципрокного в пробе на реципрокную координацию; • проба на динамический праксис была выполнена с персеверациями и стереотипиями (кулак вертикально) и сопровождалась синкинетичными движениями другой руки; ошибки корригировались при сопряженном выполнении с психологом; • проба на праксис позы выполнялась с трудом, здесь проявились пространственные ошибки (зеркальность, поиск), что свидетельствует о несформированности пространственной сферы; • ритмические структуры Аркадий воспроизвел с лишними импульсами, доступны были только простые ритмы; • выявлена положительная динамика сформированности орального праксиса. Пробы на зрительный гнозис стали доступны с оречевлением, Аркадий использовал сигнальную функцию жестов для ответа (например, это велосипед? – вместо: покажи велосипед). Таким образом, после проведения курса коррекционных занятий отмечается положительная динамика в психическом функционировании ребенка. Здесь важно подчеркнуть переход от недоступности диагностики к возможности выполнения диагностических проб, главным образом, за счет появления средств и мотивации речевого и общего контакта и улучшения возможностей регуляции. Программа дальнейшей коррекции После повторного нейропсихологического обследования на основании выявленного синдрома комплексной задержки развития ВПФ (в первую очередь, регуляторных и речевых функций) была составлена программа дальнейших коррекционно-развивающих занятий и намечены основные мишени работы: • продолжение работы над дифференциацией размера (с использованием разных емкостей, с разными отверстиями); • привлечение порядкового счета с опорой на пальцы, с оречевлением и постепенным переходом к собственному речевому ряду, с варьированием материала (камушки, карандаши, фигурки животных); постепенное введение понятия «больше»/«меньше»; • продолжение работы с использованием сигнальной функции жестов; • формирование регуляции с помощью использования игр со стоп-сигналами; • формирование классификации по цвету (карандаши или фигурки соответствующего цвета); • формирование звукоподражания посредством повторения за специалистом небольших стишков и считалочек; • использование методов двигательной коррекции для формирования пространственных функций, межполушарных взаимодействий, внимания и контроля.
❗ При повторной диагностике мальчику было рекомендовано прохождение второго курса нейропсихологической коррекции после небольшого перерыва. Такая динамика коммуникативных умений в довольно сжатые сроки заставляет усомниться в поставленном мальчику диагнозе аутизма. В данном случае, Аркадий имеет вторичные аутистические черты, связанные с задержкой развития речи и общих регу
